重磅！城乡待遇统一、“两险”合并......速速围

按照中、省、市机构改革有关要求，今年2月3日，市医疗保障局正式成立。主要职能有四个方面：

一是建立健全我市医疗保障体系；

二是推进我市医保领域改革创新；

三是监督管理我市医疗保险基金；

四是服务我市参保群众和医药机构。

通过十个多月的努力，市医疗保障局在保障全市人民基本医疗需求、提升群众健康福祉上取得了一定成效。

★ 一是聚焦减轻群众医药负担，认真落实国家组织药品集中采购和使用试点（简称“4+7试点”），25种中选药品平均降价52%，最高降价96%，据测算，预计我市全年将节省医药费用2.59亿元。

★ 二是聚焦把有限的医保基金花在刀刃上，开展了国家按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点，大力推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，完善按人头、按定额、按床日等多种付费方式，新增按病种付费55种，达到175种；新增按床日付费7种，新增日间手术付费6种，提升了医保付费的价值和效益。

★ 三是聚焦加强医保基金使用监管，创造性开展了国家医保基金监管创新试点，建立医保、人社、公安、财政、卫健和市场监管六部门协作机制，建立健全举报投诉等一系列制度，省市县三级联动开展集中宣传月，聘请50名医保基金社会监督员参与监督，引入律师事务所、商保机构等社会力量参与医保基金监管，持续深入进行检查稽核，截至11月底，全市医保定点医疗机构和定点药店检查覆盖率100%，追回医保基金合计1447.88万元。

★ 四是聚焦保障城乡居民公平享有基本医疗保险待遇，积极整合了城乡居民医保制度，推动我市城镇居民和新农合两项医保制度合二为一，2020年1月1日起全市670万城乡参保居民将实现城乡待遇统一。

★ 五是聚焦提升服务保障群众工作效能，开展了全国一体化医疗保障信息系统建设，推动人社、卫健、民政3个部门的职工医保和居民医保、新农合、医疗救助系统合为一体，积极补齐医保信息化建设短板，目前可行性研究报告已编写完成，正在按程序报审，力争年内完成初步设计，明年底与省局并网运行。

★ 六是聚焦确保群众基本医疗有保障，开展了医保扶贫攻坚战，全市建档立卡贫困人口100%纳入医疗保障，贫困人口住院合规医疗费用报销比例不低于80%。

★ 七是聚焦减轻大病患者就医负担，进一步完善了大病保险政策，2019年我市城乡居民大病保险筹资标准达到70元，较2018年增加15元；首段报销比例由50%提高至60%，调整贫困人口大病保险起付线为5000元。截至今年12月10日，我市城乡居民大病保险共赔付88012人次，赔付总资金35758.33万元。同时，还积极将国家谈判的17种抗癌药纳入医保支付，有效减轻了大病患者就医负担。

★ 八是聚焦解决贫困群众医疗保障托底问题，扎实做好贫困人口医疗救助，对特困供养人员参保参合个人缴费部分给予220元全额资助；对未纳入建档立卡范围的最低生活保障对象，参保参合个人缴费部分给予190元定额资助。截至11月底，我市共实施医疗救助91243人次，救助金额7543.28万元。

★ 九是聚焦助力我市优化营商环境，调整我市职工基本医疗保险、生育保险缴费基数，我市职工基本医疗保险、生育保险缴费，以我市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资，核定缴费基数上下限。经测算，全年将为我市参保企业减负7.81亿元，参保个人减负2.23亿元。

经市政府同意，《西安市整合城乡居民基本医疗保险制度实施办法（暂行）》2020年1月1日实施，我市670多万城乡参保居民将消灭待遇差别，实现城乡待遇统一。

新的城乡居民基本医保制度进一步提升了我市城乡居民医疗保障水平，相较以往城镇居民和新农合两种制度，其主要变化可以概括为“三统一、三完善、两提升、一延续”：

★ 一是统一了保障水平，按照中、省规定，坚持城乡一体，统一了城乡居民基本医疗保险待遇水平。

★ 二是统一了门诊慢特病政策，统一后的门诊慢特病保障病种达到50种，合规费用均可纳入支付范围。

★ 三是统一了参保筹资标准和缴费途径，个人缴费250元，财政补助不低于520元，个人参保由税务部门统一征收。

★ 四是完善了门诊保障政策，统一的门诊统筹不再设置起付线，推行按人头付费，落实“两病”患者门诊用药保障，参保群众可自由选择门诊统筹定点医疗机构。

★ 五是完善了技术转诊优惠支付政策，通过降低住院起付线的优惠支付政策，鼓励参保居民分级诊疗。

★ 六是完善了多层次保障体系，从基金中拿出每人不低于70元同步参加城乡居民大病保险，拿出30元支付家庭医生签约服务。

★ 七是提升了统筹层次，基金统一实行市级统筹，增强了抗风险能力。

★ 八是提升了经办服务质效，新成立市医保中心，整合改造信息系统，优化服务流程。

★ 九是延续了中、省市医保扶贫政策，特困供养、贫困重度残疾人、最低生活保障对象、农村建档立卡贫困人口4类特殊人群的参保个人缴费财政全额或定额资助，贫困人口全部纳入“三重医疗保障”。继续落实医保扶贫倾斜支付政策。

经市政府批准，我市职工基本医疗保险和生育保险2020年1月1日起合并实施。“两险”合并后，参加基本医疗保险的职工同步参加生育保险，生育保险受益人群进一步扩大；基金池子由两个并为一个，共济能力和抗风险能力进一步增强；“两险”统一征缴，参保单位事务性负担进一步减轻，参保人员享受生育保险待遇直接挂帐结算，群众享受医保权益更加方便。

两险合并后主要带来“三个变化”：

★ 一是调整了报销方式。生育住院费用由限额报销方式，调整为按职工基本医疗保险住院支付比例报销，待遇支付更科学、更合理、更公平。

★ 二是扩大了保障范围。将原符合中、省生育政策的未列入生育保险支付项目，但符合基本医疗保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围内的住院医疗费用，纳入待遇享受范围，解决了原来女职工怀孕期间出现其他疾病而终止妊娠（如怀孕期间做胆囊摘除术终止妊娠），产生的费用医疗保险和生育保险均不能报销的问题。

★ 三是增加了受益人群。将参加职工基本医疗保险的灵活就业人员生育医疗费用（不含生育津贴）直接纳入了生育待遇享受人群，解决了灵活就业人员一直以来不能参加生育保险、生育费用不能报销的难题。

2020年主要变化：

★ 一是扩大按病种付费病种。新增和调整按病种付费病种55种，调整后我市按病种付费病种总数达到175种。通过大幅增加按病种付费病种，并合理确定相应结算标准，推进医保支付方式更加精细化。

★ 二是扩大日间手术范围。将老年性白内障等6个病种纳入日间手术按病种付费范围，可有效提高医院住院周转率，减少患者住院天数，从而减轻参保患者的医疗负担，提升医保基金使用效率。

★ 三是建立按床日付费方式。将精神分裂症等7种需长期住院治疗的病种实行按床日付费，可有效减少既往定点医疗机构因为控费压力等原因，将患者来回转院治疗、甚或推诿患者现象的发生，保障患者得到持续的、更为充分和合理的治疗。

2020年，我市将深入推进药品和高值医用耗材集中采购，重点抓好3个方面：

★ 一是继续平稳推进国家组织药品集中采购和使用试点工作，加强试点政策执行情况检查，确保为期一年的试点工作取得圆满成效。

★ 二是积极落实国家组织药品集中带量采购扩品种工作要求，做好下一采购周期中选品种确定和集中采购相关工作，确保我市群众切实享受到改革试点红利。

★ 三是开展高值医用耗材治理，推动高值医用耗材集中带量采购，进一步减轻群众负担。

2020年，我市将进一步加大工作力度，坚决守好群众“救命钱”：

一是深入开展打击欺诈骗保专项治理行动，深入开展政策宣传，发动全民广泛参与打击欺诈骗保；建立完善我市医保基金专家库，逐步打造专精尖基金监管队伍；全覆盖、零容忍开展专项治理行动，始终保持打击欺诈骗保高压态势。

二是积极推进国家基金监管方式创新试点，引入商业保险机构参与医保基金日常监管、专项检查、重点线索核查、驻点巡查和异地调查等相关工作，构建多层次、全方位的监管体系；引入律师事务所提供医保基金监管法律保障，确保依法依规实施监管，切实管住管好群众“救命钱”。